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这些医保常识你都知道吗

医保报销需要符合什么条件

一般情况下,医保报销需要符合以下条件:

在正常享受待遇期内,也就是医保没有断缴的情况下,医保报销需要符合医保“三个目录”范围,在定点医疗机构就医,医疗费用在起付线以上封顶线之内。在这些规则以外的费用,无法报销。

什么是医保的“三个目录”

就是医保部门规定的基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,在“三个目录”里的能够进行医保报销,不在目录里面的则不能报销。

有些药品、诊疗项目和医疗服务设施还有限定报销的条件,不满足条件也是不能报销的。

什么是“起付线”和“封顶线”

“起付线”指的是医保基金的起付标准,医疗费用过了起付线,医保才开始进行报销。

“封顶线”指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

医保报销的费用是怎么计算的

在医疗费用和医保目录中,乙类药品扣除自付后的费用加上甲类药品全部费用,再加上诊疗等符合医保规定的费用,累计相加,得出可以报销的医疗费用范围。

这个范围超过起付线,未达封顶线的费用,依据患者本人的参保类型,就医的医院等级等,按规定比例报销。

医保在什么情况下不予以报销

我国社会保险法第三十条规定,下列医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围:

1.应由第三人负担的。例如打架斗殴。

2.应当由工伤保险基金支付的。例如工作中不幸发生的意外。

3.应当由公共卫生负担的。一些重大疾病、传染病的预防工作、免疫接种等项目。

4.在境外就医的。

责任编辑:李金芳 校对:程睿 巡查:陈鸿


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